第一類医薬品販売方法の確認用

１　年齢

選択してください 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 その他

２　性別　※女性で、妊娠中・妊娠の可能性あり・授乳中の場合購入できません。

選択してください 男性 女性（妊娠なし・妊娠の可能性なし・授乳中でない）

３　どのような症状に使用しますか？

選択してください 頭痛・生理痛 肩こり 腰痛 関節痛・神経痛・筋肉痛 骨折痛・ねんざ痛・打撲痛 歯痛・抜歯後の疼痛・咽頭痛・耳痛 外傷痛の鎮痛 悪寒・発熱時の解熱 上記の症状に当てはまらない

４　第１類医薬品の解熱剤・鎮痛剤・頭痛薬は、お1人様お1つの購入とさせていただいております。複数の種類をご注文いただいた場合は、第１類医薬品の解熱剤・鎮痛剤・頭痛薬の注文をすべてキャンセルさせていただきます。 上記ご了承いただいたうえでご注文ください。

了承したうえで注文します。

５　医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？

選択してください はい いいえ

６　解熱剤・鎮痛剤・頭痛薬を使用したことがありますか？

選択してください はい いいえ

７　医療機関を受診していますか？または医療機関を受診していないが、現在かかっている病気、使用している医薬品(市販薬含む）はありますか？

はい いいえ

８　この医薬品について、薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？

選択してください 薬剤師に質問・伝達事項があります。 薬剤師に質問・伝達事項はありません。

８ー１　薬剤師への質問・伝達事項を記載ください。

９　ご提出いただく確認事項を、薬剤師が確認を行いメールで連絡いたします。 ご了承いただいたうえでご注文ください。

選択してください 了承したうえで注文します。

１０　お薬の説明と確認　お薬の説明文書（pdfファイル）をお読みいただきご理解いただきましたか？

選択してください お薬の説明を理解しました。

薬剤師への質問がある場合ご記入ください。